步驟

階段名稱

關鍵動作

核心邏輯

D1

成立小組

召集跨部門專家 (研發、製造、品管)。

多方視角，避免單一職能的盲點。

D2

描述問題

使用 5W2H 明確定義問題現狀。

問題定義清楚，就解決了一半。

D3

臨時圍堵

針對現有不良品隔離、重工或全檢。

先止血，確保客戶不收到壞品。

D4

找出根因

運用 5 Why 與 魚骨圖 深挖。

區分「發生原因」與「流出原因」。

D5

選擇對策

評估並模擬測試最佳解決方案。

確保藥到病除，且無副作用。

D6

執行改進

正式變更流程、更換零件或參數。

實施長期方案，徹底消除病灶。

D7

預防再發

修改 SOP、FMEA 與管理制度。

標準化，確保未來不再犯同樣錯。

D8

結案表彰

結案報告、技術存檔、獎勵團隊。

知識傳承，肯定團隊貢獻。